Em dezembro de 2014, havia 50,4 milhões de beneficiários de Planos médico-hospitalares no Brasil. Em setembro de 2019, esse número caiu para 47,1 milhões, de acordo com os dados mais recentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ou seja, 3,3 milhões de pessoas tiveram que abrir mão do seu Plano simplesmente por não ter como pagá-lo, sobrecarregando ainda mais o nosso combalido Sistema Único de Saúde (SUS).

Alguns colegas dizem, com razão, que temos um Programa de Saúde, algo bem diferente. De fato, deveríamos ter um Programa de Autogestão com uma participação ativa do Banco Central. Porém, para o nosso desgosto, a Alta Administração do Banco se apresenta cada vez mais avessa ao seu papel de Gestor, e justo no momento em que este papel é mais necessário. A falta de uma Gestão capacitada tem grande influência no cenário atual.

Na avaliação de especialistas, as Autogestões precisam se reinventar. “São imensuráveis os desafios que esse grupo de Operadoras possuem para galgar a sustentabilidade financeira”, destaca Luciana Rodriguez Teixeira de Carvalho, Especialista em Saúde Suplementar e Doutora em Bioética pela UNB.

Na comparação com empresas de mercado, o segmento de Autogestão contempla o maior quantitativo de idosos. A carteira de clientes dessas empresas está, cada vez mais, envelhecida, com morbidades já instaladas e na sua maioria por doenças crônicas não transmissíveis. Na prática, isso eleva, ainda mais, a Sinistralidade (relação entre custo e receita) destes planos.

Para a especialista, o atual modelo é inviável. “Os custos são muito elevados por causa de fatores como as novas tecnologias e o insustentável modelo de pagamento praticado”. A pouca profissionalização nas Gestões é um dos principais desafios encontrados pelo setor.

Ela ainda afirma que a solução passa pela reinvenção das atuais estruturas implementadas, além da alteração de fluxos e processos. “Para que todos se beneficiem nesse sistema, existe uma necessidade do engajamento de todos os atores envolvidos, sejam eles os patrocinadores/mantenedores, os prestadores de serviços ou fornecedores, os beneficiários e a ANS”, pontua a especialista.

Focar na atenção primária e em uma rede hierarquizada, na qual a regulação para referência e contra-referência esteja sob a efetiva Gestão da operadora é a primeira diretiva. Atuar na atenção primária focando na prevenção de doenças e na promoção da saúde com protocolos bem definidos ocasionará a racionalidade de uso. “Não esqueçamos, que estudos demonstram que a atenção primária provê mais de 80% de resolutividade se efetivamente implementada”, esclarece Luciana.

Outra propositura é a alteração das formas de contratação com os prestadores, considerando novos modelos de remuneração. Pelo novo modelo, o risco é compartilhado e ambos (operadora e prestador) teriam responsabilidade na assistência ao cliente com mais qualidade.  Nesses modelos, a operadora assume o risco atuarial, e a rede prestadora de serviços o risco assistencial. E, em último caso, havendo a necessidade de se manter contratações pelo “fee for service”, que estes estejam em consonância e alinhados a um manual de auditoria descritivo, além de ter a capacidade de uma atuação efetiva junto aos desperdícios existentes, não apenas àquelas ligadas a fraudes, mas também a práticas inadequadas. Assim, a sustentabilidade passa pelo investimento na profissionalização da Gestão e na adoção das melhores práticas de governança.

O Sinal, há vários anos, busca incessantemente debater a governança do nosso Programa de Saúde. A Alta Administração do Banco,  mais do que ninguém, deveria estar receptiva a discutir um novo modelo de Gestão, como indicam 10 em cada 10 especialistas. Infelizmente, as alterações apresentadas se limitam apenas a arrancar cada vez mais valores dos Beneficiários, postergando qualquer discussão séria sobre o assunto. O único resultado previsível destas ações é o de colocar o custo da manutenção do nosso Programa de Saúde em níveis cada vez mais escorchantes para os seus Beneficiários.

O Sinal está correndo o Brasil para debater com os colegas a melhor forma defender o nosso PASBC.

Aqui no Rio de Janeiro o debate ocorrerá na próxima quinta-feira, dia 19, às 10h, no Auditório do 24º Andar.

Compareça!!!

É o seu futuro e o de sua família que estão em jogo.